【要約】
老年期の認知機能低下には、加齢に伴う正常な変化と、認知症に至る病的変化があります。認知症は、記憶だけでなく、注意、実行機能、言語、知覚運動、社会的認知などの低下により、日常生活の自立が妨げられる状態です。MCIは認知症の診断基準を満たさないものの、認知機能低下がみられる状態で、認知症へ移行する人もいれば、安定する人や正常範囲へ戻る人もいます。認知機能低下への支援には、認知リハビリテーション、生活上の代償方略、身体活動、社会参加、家族支援が含まれます。コグニサイズは、運動と認知課題を組み合わせた認知症予防プログラムです。回想法は、過去の経験を語ることで自己理解や自我統合を支える心理的支援です。心理職には、検査、生活支援、多職種連携を通して、本人らしい生活を支える役割が求められます。
ーーーー講義録始めーーーー
認知機能低下への支援
さて、ここまでは老年期の発達課題を概観してきました。老年期には、身体機能の低下、社会的役割の変化、喪失体験、抑うつ、不安、孤立などが重なりやすくなります。その中でも、認知機能の低下は、本人の生活の自立、家族関係、社会参加、自己理解に大きな影響を与えます。老年期の心身の老化に対する支援としては、認知機能の低下に対応する「認知リハビリテーション」が挙げられます。また、エリクソンによる老年期の発達課題である「自我統合 対 絶望」、喪失体験とそれに伴う抑うつなど、老年期のメンタルヘルスに対しては、心理療法としての「回想法」が挙げられます。ここでは、この2つを取り上げて、心理職が行う老年期臨床の役割を考えてみたいと思います。
認知リハビリテーションという言葉は、単に記憶力や注意力を訓練して点数を上げることだけを意味するものではありません。もちろん、認知機能そのものへの働きかけも重要ですが、それ以上に大切なのは、本人が日常生活の中で何に困っているのか、何を続けたいのか、どのような支援があればその人らしい生活を保てるのかを考えることです。認知症診療ガイドラインでも、認知症の治療は、認知機能の改善と生活の質、すなわち quality of life（QOL）の向上を目的として、薬物療法、非薬物療法、ケアを組み合わせて行うとされています。したがって、認知機能低下への支援は、「検査で測られる認知機能」と「生活の中で現れる困りごと」の両方を視野に入れて行う必要があります。
老年期の認知機能の低下には、加齢に伴う正常な変化と、認知症に至る病的な変化が関係します。加齢によって、処理速度が遅くなる、複数のことを同時に処理しにくくなる、新しい情報の記銘に時間がかかる、といった変化は比較的よく見られます。一方で、日常生活や社会生活に明らかな支障が出るほど認知機能が低下する場合には、認知症やその他の疾患を考える必要があります。ここで重要なのは、単なる「もの忘れ」と認知症を同一視しないことです。たとえば、名前を思い出すのに時間がかかることは加齢に伴って生じ得ますが、約束したこと自体を忘れる、同じことを何度も尋ねる、金銭管理や服薬管理ができなくなる、道に迷う、料理や買い物などの手順が分からなくなるといった場合には、生活機能との関係を丁寧に評価する必要があります。
先に述べたフレイルは主に身体機能の低下に伴うものとして説明されますが、フレイルと認知機能障害は互いに関連します。身体的にフレイルであることは、その後の認知機能低下や認知症、特に血管性認知症の発症リスクと関係するとされます。逆に、認知機能の低下は、身体的フレイルの進行リスクにもなります。歩行障害や転倒と認知機能低下は、双方向に影響し合うことが報告されています。さらに、身体的フレイルと認知機能低下が同時にみられる状態として、「コグニティブ・フレイル（cognitive frailty）」という概念も提唱されています。したがって、認知機能低下への支援では、記憶や注意だけでなく、歩行、転倒、栄養、活動量、社会参加も含めて見る必要があります。
老年期の認知機能障害の代表は、認知症といえるでしょう。「認知症」という用語は、厚生労働省の「痴呆」に替わる用語に関する検討会の報告を経て、一般用語および行政用語として用いられるようになりました。それ以前は「痴呆」と称されていました。しかし、厚生労働省の検討会報告では、「痴呆」という用語は侮蔑的な表現であるうえに、実態を正確に表しておらず、早期発見・早期診断などの取り組みの支障になっているとして、新しい用語として「認知症」が最も適当であるとされました。したがって、「認知症」は単なる言い換えではなく、本人の尊厳を守り、早期支援につなげるための社会的・行政的な用語変更でもありました。
英語では、従来、認知症に相当する語として dementia が用いられてきました。日本語では「デメンチア」と表記されることもありますが、実際の英語発音に近づけるなら「ディメンシア」または「ディメンシャ」と表記されることもあります。ただし、講義資料では、英語表記として dementia を示せば十分です。DSM-5では、この dementia という用語が完全になくなったわけではありませんが、診断分類上は、従来の認知症に相当するものを主に「major neurocognitive disorder（重大な神経認知障害）」、軽度認知障害に近いものを「mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害）」として整理しています。日本神経学会の認知症疾患診療ガイドラインでも、DSM-5では、認知症に代わる用語として major neurocognitive disorder、MCIに代わる用語として mild neurocognitive disorder が導入されたと説明されています。
DSM-5における major neurocognitive disorder の診断では、1つ以上の認知領域において、以前の行為水準から明らかな低下があることが重視されます。また、その認知機能の欠損によって、日常生活における自立が阻害されることが必要です。ここでいう認知領域には、複雑性注意、実行機能、学習と記憶、言語、知覚運動、社会的認知の6つが含まれます。原文では、複雑性注意、遂行機能、学習や記憶、社会的認知などが挙げられていましたが、DSM-5の整理に合わせるなら、言語と知覚運動も含めて示す方が正確です。認知症とは、単に記憶が悪くなることだけではなく、こうした複数の認知領域の障害によって、日常生活・社会生活に支障をきたし、他者の支援が必要になる状態として理解されます。
また、認知症の診断基準は満たしていないものの、認知機能が正常とはいえない状態にあり、将来の認知症リスクが高まる状態として、「軽度認知障害（mild cognitive impairment: MCI）」があります。原文では「本人も認知機能の低下を訴えるもの」と説明されていますが、実際には本人の自覚だけでなく、家族や周囲の人、臨床家が認知機能の低下に気づく場合もあります。本人の病識が十分でないこともあるため、本人の訴えだけに限定しない方が正確です。MCIでは、認知機能の低下はあるものの、基本的な日常生活の自立はおおむね保たれます。ただし、金銭管理、服薬管理、複雑な予定の調整、交通機関の利用など、より複雑な日常活動では軽い支障が見られることがあります。DSM-5の mild neurocognitive disorder も、認知変化、日常機能、せん妄や他の精神疾患による説明の除外などを基準にしています。
MCIは認知症に移行する危険因子とされていますが、必ず認知症へ進むわけではありません。MCIの人には、認知機能が安定する人、正常範囲へ戻る人、認知症へ移行する人がいます。原文では「MCIの状態によっては30〜40％が認知機能の正常領域へ回復している」とされています。この方向性は妥当ですが、研究によって割合は大きく異なります。日本の地域在住高齢者を対象とした研究では、MCIから正常認知へ戻る割合が5年で約30％、10年で約18％と報告されています。また、健忘型MCIでは約25％が正常認知へ戻るとの研究もあります。したがって、講義では「MCIの一部は正常範囲へ戻ることがあり、MCIは認知症への一方向の前段階ではない」と説明する方が正確です。
MCIから認知症への移行、すなわち conversion の率についても、研究によって幅があります。原文では「年4％台から20％台」とされていますが、対象者が地域在住者なのか専門外来受診者なのか、健忘型MCIなのか非健忘型MCIなのか、年齢、教育歴、基礎疾患、評価方法、追跡期間によって数値は変わります。したがって、移行率の数字を一つに固定して覚えるよりも、MCIは認知症リスクが高いが、安定や改善もあり得る可変的な状態である、と理解することが重要です。その意味で、MCIの段階で生活習慣、身体活動、社会参加、血管リスク、睡眠、栄養、うつ、不安、聴力低下などを含めて支援することは、認知症予防の観点から重要です。
認知症予防としての認知的介入による支援としては、健常高齢者やMCI高齢者を対象としたさまざまな取り組みがあります。近年、日本でよく知られているものに、国立長寿医療研究センターが開発した「コグニサイズ」があります。コグニサイズは、運動と認知課題、たとえば計算、しりとり、記憶課題などを組み合わせた認知症予防運動プログラムです。国立長寿医療研究センターは、コグニサイズの目的を、運動で身体の健康を促すと同時に、脳の活動を活発にする機会を増やし、認知症の発症を遅らせることだと説明しています。ここで大切なのは、課題そのものが上手になることではなく、少し難しい課題に試行錯誤しながら取り組み、身体と頭を同時に使うことです。
コグニサイズに関連する研究として、MCIの高齢者に対し、6か月間、週2回、1回90分、計40回の介入を実施し、対照群との介入前後の認知機能の変化を検討した研究があります。国立長寿医療研究センターの認知症予防マニュアルでも、運動教室群の介入は週2回、1回90分、6か月間、計40回実施したとされています。原文では、この評価にウェクスラー記憶検査（Wechsler Memory Scale: WMS）が使用されていたとされていますが、実際にはWMSだけでなく、ADAS-cog、WMS、Stroop test、Word Fluency Testなど複数の認知機能検査が用いられています。したがって、「WMSが使用されていた」と書くよりも、「WMSを含む複数の認知機能検査が用いられた」とする方が正確です。
このような介入研究では、介入群で認知機能低下を抑制する可能性が示唆されています。ただし、「コグニサイズを行えば認知症を確実に予防できる」と言うことはできません。認知症予防の効果を評価するには、対象者数、追跡期間、対照群の設定、評価指標、脱落率、生活習慣や教育歴などの交絡要因を慎重に考える必要があります。認知症の発症は長い時間をかけて進むため、短期間の認知機能検査の改善が、そのまま認知症発症予防を意味するとは限りません。したがって、コグニサイズは有望な介入の一つですが、効果を過大に表現せず、身体活動、社会参加、楽しさ、継続性を含む生活支援として位置づけることが大切です。
認知症予防の介入については、アメリカの健常高齢者への介入研究であるACTIVE試験のように、ランダム化比較試験（randomized controlled trial: RCT）による大規模かつ長期的な研究が行われています。ACTIVE試験では、記憶訓練、推論訓練、処理速度訓練などが比較され、10年後の追跡では、推論訓練と処理速度訓練において、訓練対象となった認知能力の改善が長期にわたり認められました。一方、記憶訓練では同じような長期効果は示されませんでした。このことは、認知的介入の効果が一様ではなく、どの認知領域に、どのような方法で、どの程度の期間介入するかによって結果が異なることを示しています。
そのため、認知症予防の効果評価は簡単ではありません。認知機能検査の点数が改善しても、それが日常生活上の自立、QOL、介護負担の軽減、認知症発症の遅延につながるかどうかは、別に検討する必要があります。また、介入を受ける人の意欲、教育歴、健康状態、運動習慣、社会的支援、経済状況、地域資源へのアクセスによっても、効果の現れ方は異なります。したがって、認知症予防では、認知訓練だけでなく、運動、栄養、睡眠、聴力や視力の支援、生活習慣病の管理、社会参加、うつや不安への支援を組み合わせる視点が必要です。
認知症予防における心理専門職の役割は、まだ発展途上であるといえます。研究面では、効果評価のために、記憶、注意、実行機能、言語、処理速度、社会的認知などを評価する心理検査や神経心理検査が用いられます。そのため、心理専門職は、検査の実施者としてだけでなく、検査結果を生活上の困りごとと結びつけて解釈し、本人や家族、医療・介護職に分かりやすく説明する役割を担います。検査結果は、単なる点数ではありません。その人が何に困り、どこに強みがあり、どのような支援があれば生活しやすくなるのかを考えるための手がかりです。
一方、これまで個人援助面接が中心であった心理専門職にとって、健康な高齢者やMCI高齢者の集団に関わる支援には、個別支援とは異なる技能と経験が必要になります。たとえば、集団プログラムを安全に進める力、参加者の不安や恥ずかしさに配慮する力、失敗しても笑い合える雰囲気を作る力、身体機能や聴力・視力の差に応じて課題を調整する力、医療職・介護職・地域スタッフと連携する力が必要です。また、認知機能低下への不安を抱える人に対して、「できないこと」を指摘するだけではなく、「できること」「工夫すれば続けられること」「支援を使えば保てる生活」を一緒に探す姿勢が大切です。
さらに、老年期臨床では回想法も重要です。回想法は、過去の経験を語り、聴き手と共有することを通して、自己理解、感情表出、対人交流、自尊感情、人生の意味づけを支える心理的支援です。エリクソンのいう自我統合に関わる支援としても理解できます。認知症の人に対しては、昔の写真、音楽、生活用品、地域の記憶などを手がかりに、本人が語りやすい記憶を引き出すことがあります。ただし、回想法は、単に昔話をさせることではありません。つらい記憶や喪失体験が呼び起こされることもあるため、心理職は本人の感情の揺れに注意しながら、安心して語れる場を整える必要があります。認知症リハビリテーションに関するレビューでも、非薬物療法として、回想法、認知刺激療法、認知訓練、認知リハビリテーション、音楽療法などが扱われています。
認知機能低下への支援で重要なのは、本人を「低下した機能の持ち主」としてだけ見ないことです。認知症やMCIがあっても、その人には生活史があり、役割があり、好きなことがあり、関係性があります。認知機能の低下は確かに生活上の困難をもたらしますが、環境調整、代償方略、家族支援、地域資源、心理的支援によって、生活のしやすさは変えることができます。たとえば、予定をカレンダーに大きく書く、薬を一包化する、財布や鍵の置き場所を固定する、スマートフォンのリマインダーを使う、家族が声かけの仕方を工夫する、地域活動への参加を続ける、といった支援は、本人の自立と尊厳を支えます。
ここまで見てきたように、認知機能低下への支援は、認知症やMCIの早期発見だけで終わるものではありません。認知機能の評価、身体機能やフレイルとの関連、生活上の困りごとの把握、本人の強みの確認、家族支援、集団プログラム、回想法、地域資源の活用を含む、総合的な支援です。心理職には、検査を実施する専門性だけでなく、本人の語りを聴き、生活に即した支援を考え、多職種と連携し、老年期の発達を支える役割が求められます。認知機能が低下しても、その人らしく生きる可能性は失われません。老年期臨床の役割は、その可能性を本人、家族、地域とともに支えていくことにあります。
