自分の死に方については、半世紀生きてきたのでそろそろ考えなければならない。周囲の人についても話をしなければいけないかもしれない。
会田薫子。尊厳ある最期。痛みを有する患者についての最期。50年以降のターミナルケア。代わりにエンドオブライフケアという用語に。末期がんだけではなく。現在では超高齢化の進展で、長期に渡り慢性疾患。フレイルの進行も伴う。終末期医療。現在は終末期は急性型や慢性型など医学的な多様性を。包括的な概念が必要に。エンド・オブ・ライフケアの使用は本人の人生という視点の主観的な判断の尊重。従来は宗教者が。臨床医学や看護学について。ホスピスの開始。ソンダース。ロンドン郊外に設立。癌患者の最期を穏やかに。39歳で医師の資格を。癌でも激痛に苦しむことなく最期を迎えるところを。心理的要因や社会的要因による苦しみを。スピリチュアルペイン。原点の論文。死が間近である人間の存在についても苦悩。不公平感を。生きる意味が失われた。人生の意味を探し求める。虚しさや寂しさ。死にゆく人の苦悩。痛みなどの身体的なもの、心理的なもの、経済的問題などが相互に影響している。全ての側面の全人的苦痛の緩和。死にゆく患者へのケア。緩和ケアの中核の思想に。癌以外や病院以外でも。日本では淀川キリスト教病院が最初とされる。独立型ホスピスは浜松市。ホスピスというケア。ケアの場所ではなく目標として、緩和ケア。70年代頃から。WHO。91年に統一的定義を。緩和ケアとは積極的全人的ケア。症状のコントロールと問題のコントロール。目標は出来る限りのQOLの実現。末期だけでなく。主に末期がん。生を肯定しつつ死へのプロセスを。緩和する。可能な限り積極的に生きられるように。緩和ケアの基本。02年に定義を改定。生命を脅かす疾患を持つ患者や家族に。苦痛を予防し緩和しQOLを。対象の拡大。様々な臓器不全や慢性疾患。苦痛の予防も。総じて以前は癌患者の看取りだったのが幅広い疾患でより広いプロセスで。厚生省が診療報酬として。93年に日本語版が。96年に学会が。17年現在。診療報酬において加算の対象以外を含め多くの患者についても。精神でエンド・オブ・ライフケアを行うのは基本であり重要。医療技術の進展。治療の可能性は広がるが、何処まで治療を行うべきかの問題。癌以外の疾患で。bioethics。患者自身の意思決定による。最終段階に至り自立的意思決定ができない場合は？本人の意思を尊重するためのリビングウィルが。意思決定代理人の決定。世界で最初に制度化したのはアメリカ。76年にニュージャージー州最高裁の判決。75年4月に少なくとも2回呼吸停止に。人口呼吸機による。外せば生存は困難。カレンらしい生き方ではないと。外すよう願い出たが実現しなかった。管理の終了を申し立てる。最高裁に上訴。州最高裁は管理の終了を望んでいると認定。患者側が生命維持医療を終了させる最初のケースに。司法判断と市民運動に影響。本人が望ましい形で。市民運動を。カレンのケースに関連するCalifornia州の法律。各州も追随。90年に自己決定法。承諾拒否の権利の説明を。患者自身の意思決定を。生命維持医療の拒否は患者の権利。リビングウィルなどの事前指示には対応が困難に。役に立たない場面が多い。文書が見つからないことも少なくない。相違があることなど。04年の論文。事前指示は全ての状況を予測して出来るのは不可能。詳しいと従えない。意思決定代理人の選択は本人の意思と齟齬することが多い。90年代初めにホルスト。指示書の略語。対話に基づき医師が作る文書。エンド・オブ・ライフケアが必要な患者について。準備の際には医師は患者や代理人に説明して。心肺蘇生法や抗菌薬投与などの医療を肯定するかを。生命予後が限定的。本質的に異なる。アメリカではリビングウィルは法律文書に対して。最近の説明。ホルストが示すのは医学的判断。リビングウィルが示すのは患者の一般的意思。治療とケアの具体的方針。リビングウィルが制度化された当時の解釈とは異なる。
エンド・オブ・ライフケアにおいて本人の意志を尊重する。アドバンス・ケア・プランニング。通常はACP。本人と家族が意思決定するプロセス。本人の人生の目的などが共有される。診断と治療の選択肢などの共有。治療計画を作成して見直しを。医療介護従事者側が事前指示を。見直しも。否定するのではなく包含。communicationの重要性。ACPについて先進的なオーストラリアの医師。治療の目標や患者の価値などにあてられる。communication自体に意義が。ACPは意思決定能力が失われた場合が元々だが、communicationは最終段階ばかりではなく日常の医療も。重要なのは書面の作成ではなく。リビングウィルは自分で意思を表明できなくなった場合に。本人の意志を。尊厳死と日本では呼ばれてきた。そもそも訳語。76年のニュージャージー州最高裁判決が報道され新聞紙上で和訳の形で。日本尊厳死協会。アメリカでは合法的に自ら。医師による自殺幇助。アメリカの幾つかの州法が。モンタナ州では判例が。70年代のアメリカでは自然死を指していた。医師から致死薬を入手して服用するのが現在の意味。オランダ・ベルギーなどでも。世界では少数派。尊厳死という用語の意味の変遷が。尊厳がひとりひとりの価値に関わる。70年代の判決では人工呼吸器を外すことを法廷闘争を通して実現。死ぬ権利という言葉の使用。本人が望まない延命医療をしないということに。日常的な医療の選択肢に。必要がなくなる。特に名称は必要ない。運動の次の段階として性質の異なる積極に生命を絶つ。合法的に医師による自殺幇助を。注射してもらう積極的安楽死。オレゴン州では前者を尊厳死とする。医師による自殺幇助と積極的安楽死を社会的に容認するかについては意見が分かれる。市民運動や法廷闘争も。容認していない州も多い。積極的安楽死については全ての州で認められていない。スイスのチューリヒ大学の自殺ツーリズム。スイスを訪れて自殺幇助を。ドイツ人が44％など。日本人でも居るとのこと。スイスでは医師による自殺幇助は外国人にも。積極的安楽死は禁止。オレゴン州を例に。尊厳死法が制定されて以来1000人以上。致死薬を処方された人の60％が。年齢の中央値は71歳。殆どが白人。自殺幇助を選択した理由。能力の喪失が90％以上。国民皆保険制度が無いが、経済的理由は3％。標準的患者像。知的レベルの高い癌患者で自分らしく生きることが出来なくなる前に望む。致死役の処方箋を得ても服用しない人が3分の1。何時でも致死薬を使うことが出来ると分かれば安心する人が。死の選択のために致死薬を。積極的安楽死では医師が注射を。医師による自殺幇助は患者が自分で服用可能な体力を。積極的安楽死の場合は医師が同席するが。自殺幇助では医師に看取られない事が多い。積極的安楽死。01年にオランダで法制化。17年時点で全死亡者の4％が。担当するのは家庭医。積極的安楽死とともに自殺幇助も合法だが、積極的安楽死が圧倒的に。ベルギーやルクセンブルクが。最期まで尊厳を維持するのは具体的には？多義的であるが尊厳を守ることは自尊感情を低下させないことを。配慮とは本人が自分の人生などを肯定できること。それを支援。疎通可能かどうかに関わらず。医療とケアの専門職に問われる。本人が自己肯定できるために苦痛の緩和が。緩和ケアが重要な役割。医療とケアを最期まで提供。ACPが重要。本人の価値を踏まえて意思を尊重する。最期をコントロール可能に。法的に可能な国も。自然死を実現することが。延命医療の限りを尽くすことが尊厳ある死。価値観が様々。各人各様の死に方に敬意を示す社会を。死生学の中核のテーマ。
