自閉症スペクトラム障害（ASD）の原因は未特定で、遺伝的・環境的要因が関与。出現率は国際的に増加傾向にあり。（障害者・障害児心理学第12回）＃放送大学講義録

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次に、自閉症スペクトラム障害の原因について話をします。

自閉症スペクトラム障害の原因はまだ特定されていません。しかし、ウィングらの指摘以来現在まで、何らかの脳の機能障害がその原因であるとされています。それ以前は、しつけの仕方や愛情不足など、保護者の育て方が原因なのではないかと言われていましたが、現在では完全に否定されています。

脳の機能障害が生じる一因として、遺伝的要因と環境的要因が組み合わさったことによる発生が疑われています。しかしながら、今のところ明確なことはわかっていません。遺伝子については、自閉症スペクトラム障害に関して100を超える候補遺伝子が見つかっていますが、すべての自閉症スペクトラム障害の症例に共通する特定遺伝子の変異が観察されているわけではありません。ただし、自閉症スペクトラム障害に対する遺伝因子の寄与の割合は、従来考えられていたほど高くはないのではないかと言われています。自閉症スペクトラム障害者の脳は生まれた時はやや小さめであり、2歳から5歳の段階で容量が正常範囲を逸脱して大きくなり、その後成人段階では定型発達と変わらなくなります。幼児期の脳の容量の増大は、前頭葉、側頭葉、頭頂葉の高機能を司る領域で起こり、これが複数の領域を結びつける神経回路形成の失敗を意味しているのではないかと考えられていますが、これについても結論は出ていません。

原因に関してはまだわからないことばかりの自閉症スペクトラム障害ですが、一体どのくらいの割合で存在するのでしょうか。次はその疫学について話をします。国際的には、自閉症スペクトラム障害の出現率は160人に1人の割合と言われています。しかし、これはいくつかの研究の平均的な出現率であり、よくコントロールされた研究では自閉症スペクトラム障害の出現率はさらに高くなります。その代表的な研究が、8歳児を対象にした米国疾病予防管理センター（CDC）の定期的な統計で示されています。2004年の疫学調査では166人に1人でしたが、2014年の調査では88人に1人と倍になり、そして2018年の調査では59人に1人とさらに増えています。特に増えているのは、知的障害のない自閉症スペクトラム障害と診断される人たちです。自閉症スペクトラム障害が増加している理由については、認識の向上、診断基準の拡大、診断用ツールの質的向上などがWHOにより理由として挙げられているほか、教育、福祉における提供サービスの充実などもその理由なのではないかと考えられています。その一方で、自閉症スペクトラム障害そのものが増加しているのではないかということも最近では考えられるようになってきています。

障害児・障害者心理学特論〔改訂新版〕: 福祉分野に関する理論と支援の展開 (放送大学大学院教材)

DSM-5に基づき、自閉症スペクトラム障害（ASD）の診断基準、社会的コミュニケーション障害、反復的行動、感覚処理障害を解説。（障害者・障害児心理学第12回）＃放送大学講義録

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自閉症スペクトラム障害について、DSM-5の診断基準に基づいて説明します。この障害は、複数の状況で社会的コミュニケーションおよび対人的相互作用における持続的な欠陥と、行動、興味、または活動の限定された反復的な様式の２つの主要な症状を特徴とします。

DSM-5の診断基準では、社会的コミュニケーションおよび対人的相互作用における持続的な欠陥には、社会的および情緒的な相互関係の障害、他者との交流に用いられる非言語的コミュニケーションの障害が含まれます。

行動、興味、または活動の限定された反復的な様式には、特徴的な手振りや物の使い方、話し方、同一性へのこだわり、日常動作への融通の利かない執着、言語的、非言語的な儀式的な行動パターン、集中度や焦点付けが異常に強く限定的で固定された興味、感覚入力に対する過敏性または鈍感性、感覚に関する環境に対する過度の注意の５項目があります。自閉症スペクトラム障害と診断されるためには、A項目の３項目全て、B項目の４項目中２項目以上、合計５項目以上を満たさなければなりません。A項目を満たしてもB項目を満たしていない場合、自閉症スペクトラム障害ではなく、社会的コミュニケーション障害と診断されます。また、以前のDSMには３歳以前の発症という年齢基準がありましたが、現在ではこれは緩和され、成人以降の発症も許容されています。DSM-5の変更点は、自閉性障害、アスペルガー障害、PDD-NOS、小児期崩壊性障害という分類を撤廃し、自閉症スペクトラム障害という単一の診断基準に統合したこと、および社会性の障害、コミュニケーションの障害、反復的、限定的行動の３つから、社会的コミュニケーションの障害、反復的、限定的行動という２つに再編、統合したことです。そして、診断基準Bの１つの症状に感覚処理の障害が加えられました。この異常は、視覚、聴覚、触覚、痛覚、嗅覚、口腔感覚、味覚、温度感覚などの各種感覚で生じます。

臨床的には、過敏性または鈍感性など、感じ方の程度で分類されます。視覚過敏、触覚過敏、痛覚の鈍感性、嗅覚、平衡感覚、味覚過敏などの様子が事例研究の中で描かれてきました。また、これらの一次的な感覚処理に加え、高次な感覚処理の障害も生じていると考えられています。この異常は複数の感覚処理時に現れ、特に視覚間の処理中に別の感覚処理が加わった時に生じやすいとされています。自閉症スペクトラム障害は、症状の重さ、発達段階によって状態が大きく変化します。また、自閉症の症状の程度や併存する障害、代表的なものは知的障害ですが、それらの障害の程度により、生活全般に支障のある人もいれば、ほとんど支障なく生活を送っている人もいます。そのため、自閉症スペクトラム障害は幅広い臨床像を示します。それゆえに、個々に応じた支援が必要になります。

自閉症スペクトラム障害の多くの者は、知的障害や言語障害、注意欠如・多動症（ADHD）、不安障害、睡眠障害、てんかんなど、治療を必要とする他の疾患が併存します。自閉症スペクトラム障害の約70%は何らかの併存障害があると言われています。アメリカ小児学会では、自閉症患者の約40%に知的障害があり、学齢期の小児および成人の自閉症患者では40から60%に不安障害があると報告しています。また、DSM-5からは、これまで併存障害として診断されなかった注意欠如・多動症（ADHD）の併存が自閉症スペクトラム障害で認められるようになりました。つまり、2つの診断名を持つことが可能になりました。

障害者・障害児心理学 (放送大学教材 1644)

自閉症スペクトラム障害（ASD）は症状多様性を持ち、DSM-5により統合診断が採用され、発達段階に応じた包括的支援が必要。（障害者・障害児心理学第12回）＃放送大学講義録

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自閉症スペクトラム障害は、症状の重さ、併存する障害、知的障害やADHDや不安障害などの有無、発達段階などにより、実に多様な状態を示す障害です。そのため、支援は様々なものを組み合わせた包括的なものになります。さらに、自閉症スペクトラム障害の場合、必要とされる支援は発達段階ごとに大きく変わります。ここでは、医療における診断、各発達段階で見られる状態、症状についての心理学的理解、効果的な介入についてお話ししたいと思います。

自閉症の診断名は、1943年にレオ・カナーが「早期幼児自閉症」（英語では"Early Infantile Autism"）、そして11項目を発表したことに始まります。

長い間自閉症と呼ばれてきましたが、DSM-5からDSM-IV-TRの広汎性発達障害（よく知られている言葉ではPDD）の中の自閉性障害、アスペルガー障害、特定不能の広範性発達障害、そして小児期崩壊性障害を1つの疾患とみなすようになり、自閉症スペクトラム障害という診断名が採用されました。英語表記は"Autism Spectrum Disorders"であるため、頭文字を取ってASDとも呼ばれます。

1つの疾患と見なすようになった理由の1つは、4つの疾患とも対応面ではそれほど変わらないということによります。オーティズムスペクトラムディスオーダーズのスペクトラムは連続体という意味で、上記のいくつかの疾患間に特に明確な境界があるわけではなく、むしろ重なっている部分も多いです。このことを表すために、このスペクトラム連続体という用語が使用されています。

障害者・障害児心理学 (放送大学教材 1644)

重症の知的障害と自閉症を持つ成人のパニック管理、当事者能力の向上、支援の自給自足の重要性について解説。（精神疾患とその治療第11回）＃放送大学講義録

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私が少し接している成人の重症の知的障害と自閉症のある方について少しお話をしたいと思います。

その方は作業所に通っております。作業所の中でパニックを起こすことが時々あります。理由もなくパニックを起こすので、本人も支援者も困っています。ある時、主治医がパニックを減らすお薬を処方してくれました。

ところが、パニックをいつ起こすかがなかなかわからないものですので、周りの支援者は薬を与えるタイミングと薬を与えるタイミングに悩んでいました。それでも、その成人の方の様子を見ながら、SOSが出そうな時はお薬を差し上げていました。そうすると、パニックが少し収まり、あるいはひどくなる前にパニックにならずに済んだという経験が積み重なっていました。

ある日、その当事者の方が少し表情をこわばらせながら支援者の方にやってきて、手を差し出したそうです。はっとした支援者が、パニックを抑える頓服のお薬を差し出したところ、その方がお薬を飲んで安心したような表情を示し、パニックにならずに済んだということが分析されていました。

ちなみにその当事者の方は、知的障害も重度で、自閉症も重度で、言葉でのコミュニケーションはほとんどできない状態です。お薬を与えても、それが何のための薬なのかを理解することもおそらくできていないと思います。しかし、パニックが起こりそうな時にその薬をもらって飲むことでパニックが収まるという成功体験を少し積み重ねることで、自分なりに前兆があった時に手を出してお薬を要求したのだと考えられます。その日以来、その方はちょっと不安定になると職員の方にやってきて手を差し伸べ、自分でパニックを抑えるお薬が飲めるようになりました。

自然と実際のパニックに発展することも減っていきました。これがその人の当事者能力です。パニックになりそうな時に職員のところに行ってお薬を出してもらうというのが支援の自給自足だと学んだことがあります。

発達特性や発達障害があると、人生の様々な段階で様々な壁にぶつかります。子供や学生時代は大丈夫でも、社会人になるとより高度な社会性が要求され、難しい局面に遭遇することもあります。その際は、やはりSOSを再度出して、その時の支援者を見つけて、共同作業を行って成功体験を増やしていくことが必要です。あるいは、それまでの人生の中での成功体験を振り返って、困った時の参考にしても良いと思います。困った時に支援を受け、成功体験を積んで成長、発達をしていくと。このプロセスさえ途切れなければ、発達障害があっても一生涯にわたっての発達が見込めるということになります。

本日は、発達障害の概要についてお話しし、1つ1つの発達障害の特徴と対応のコツについて学びました。そして、支援における8つのステップと、成功体験の重要性、支援の必要性についてお話しました。

精神疾患とその治療 (放送大学教材 4486)

発達障害支援は成功体験の積み重ね、2次障害対策、当事者性育成に重点を置き、セルフエスティームの向上を目指す。（精神疾患とその治療第11回）＃放送大学講義録

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最後に、発達障害の支援の要点について少しまとめたいと思います。表の1-1-5もご覧になりながらお聞きください。発達の最大の原動力というのは、「できた」という成功体験であると私は考えています。ところが、発達障害があると1人では成功体験を積むことが難しくなってきます。よく「失敗は成功のもと」と言われますが、発達障害を持っている場合は元々うまくいかないことが多く、失敗の連続です。なので、失敗から学び、成功に転じていく、そして成功を体験していくことは非常に困難な場合が多いです。失敗が続くと、それは2次障害の元となってしまうことがほとんどです。

そこで、適切な支援を受けて成功体験を積んでいくことが発達の最大の原動力になります。発達障害の場合は、成功が発達の元ということになります。適切な支援とは、発達の特性の分析を行って、成功体験を増やしていくための戦略を練っていくことになります。ここに支援者の専門性があるわけです。ただし、支援者だけで特性の分析や戦略の立案を行うべきではありません。

なぜなら、支援の最終ゴールは、本人が自分自身の支援ができるようになること、つまり当事者性の育成にあるからです。つまり、本人や保護者と一緒に戦略を練っていく必要があります。その出発点は、最初に挙げたSOS、つまり日常生活での困りごとです。

日常生活の困りごとをSOSとして発信し、それを支援者がキャッチすることで、本人や保護者とともに特性の分析や戦略、対応の立案の共同作業をスタートさせます。そして、成功体験が増えていくことが支援の目的になります。成功体験が増えると、本人および家族の手応えが増し、セルフエスティームや自尊心が高まります。できないことだらけで失敗体験が多いと、自分の特性を振り返ることは難しいです。しかし、支援を受けて成功体験が増えると、手応えが増え、自分を振り返ることができるようになります。そうすると、自分でも自分の特性を少し理解し、それに合わせた対処行動ができるようになります。

このようにして、当事者能力が育っていきます。この繰り返しで、支援が最小限になっていくことが理想です。困った時は、自分の特性を振り返って、自分の特性に合わせた対処行動をしていくことで、対処行動のレパートリーが増えていきます。これが支援の自給自足です。しかし、それでも人生の様々なライフステージで本当に困った時、支援が必要な時は、何度でもSOSを出して良いということになります。色々な事例が頭に思い浮かびます。

精神疾患とその治療 (放送大学教材 4486)

大人の発達障害対応、2次障害治療、発達性トラウマ障害理解、保護者支援と感覚過敏配慮の重要性を解説。（精神疾患とその治療第11回）＃放送大学講義録

「発達性トラウマ障害」というのは私も知らなかった。

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次に、大人の発達障害の対応について少し話します。

どうしてもうまくいかないことばかりが注目されがちですが、大人になるまでなんとかやってこられたという本人なりの対処行動もあります。それに注目するのが支援の基本です。子供のうちから診断を受けて支援を受けてきた場合は、どんな支援が役に立って、どんな工夫をして切り抜けてきたのかを一緒に考えます。

大人になって初めて診断を受けた場合は、診断なしでやってこられた強みがあるわけです。自分なりに、あるいは家族なりに工夫して対処してきた成功体験を一緒に振り返り、その限界点について一緒に検討していきます。これまでの努力を認めつつ、より良い対処行動を探していくことが必要です。

一方で、2次障害がきっかけで発達障害が明らかになる場合もあります。2次障害とは、発達の凸凹に対する不適切な対応が長く続いている状態から生じます。体の症状がメインの心身症的な状態や、精神症状のメインの状態、抑鬱や適応障害、あるいは引きこもりや暴力行為などの反社会的な状態になる場合があります。2次障害への対応は、表1-1-4にも記してあります。どんな2次障害であっても、まずは目の前の症状への対処療法を行います。お腹が痛い、頭が痛い、眠れないなどの症状があれば、それに対する治療を行っていきます。そしてその次に、2次障害を引き起こすに至った不適切な環境を少しずつ変えていきます。ただし、複雑な状況はすぐには改善されません。したがって、本人の辛さを受け止め、家族を支えつつ、少しずつ改善していけるように、長期的な視点でじっくりとサポートすることが必要です。

9番目に、発達性トラウマ障害について少し触れたいと思います。発達障害は生まれつきの中枢神経系の障害ですが、実は発達障害のような状態を呈していても、強烈なトラウマ体験が原因となっている場合があります。これを発達性トラウマ障害と呼んでいます。長期のトラウマ、例えばいじめや戦争レベルの過酷な状況によって、脳の機能や形態が変化し、攻撃性や感情の不安定性、激しい気分の変調、種々の依存症など、発達障害や精神疾患に発展することがあります。ほとんどの場合、虐待の後遺症であることが多いです。この場合、元々の発達障害がなくても、発達障害と同じような症状を呈します。ですので、支援には区別が必要です。しかし、実際は発達障害と発達性トラウマ障害が混在していることも多く、注意が必要です。詳細は参考文献もご参照いただければと思います。

保護者への支援についても触れたいと思います。発達障害のある子供の育児は非常に大変で、通常よりも多くの努力が必要です。例えば、泣いている幼児をよかれと思って抱きしめても、感覚過敏や皮膚過敏の強い子供では余計に泣きやみませんし、抱っこした親が途方に暮れることも少なくありません。親が頑張って育ててきたことを認め、責めることなく、親の辛さに耳を傾け、親なりに工夫してきた対処行動を認識し、さらにその時点から子供の特性に見合ったより良い対処行動を一緒に考えていきます。もちろん、親だけの育児には限界があることも多いため、様々な社会資源を活用し、地域全体で親子を支え、見守りながら育てていくことが不可欠です。

精神疾患とその治療 (放送大学教材 4486)

ADHD、特異的学習障害、発達性協調運動障害への対応、環境調整、刺激管理、薬物療法の重要性を解説。発達障害支援の概要。（精神疾患とその治療第11回）＃放送大学講義録

一口に発達障害といっても多種多様であることを忘れないこと。

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4番目はADHD（注意欠如・多動性障害）です。ADHDの主な症状は、多動、衝動、そして不注意です。言い換えると、体も気持ちも様々な刺激に容易に反応し、同時に複数の刺激に対する処理がうまくいきません。なので、原則として提示される刺激の数を減らすことが最優先です。ただし、様々な刺激が多い場合は、1つずつ順番に提示するか、重要な情報を強調して刺激の重み付けを行い、大事なところをきちんとメリハリをつけて提示することが大切です。また、注意の持続時間が短いため、長い課題は小刻みに分けて行い、合間に休憩を挟みます。集団への一斉指示だけではなく、本人への個別の声掛けによって注意を向けさせる必要があります。一方、不注意による忘れ物などには積極的に大人が介入し、注意喚起の声掛けや忘れ物防止の工夫をして、周囲のサポートを補います。ADHDは多くは年齢と共に改善が見込まれますが、特性に見合った対処行動が自分でできるようにするために、自尊心を損なうような対応は避けるべきです。

6歳以降で薬物療法が用いられることがあります。日本では数種類の薬物が使用されています。改善率は約70%から80%程度と言われていますが、あくまでも対処療法に過ぎません。薬の助けを借りながら成功体験を積み重ね、発達を促進する必要があります。

次は、特異的学習障害です。特異的学習障害は、文字を読んだり、書いたり、あるいは計算するなど特定の学習能力が発達段階よりも劣っている状態です。分類すると、読字障害、書字障害、算数障害の下位分類に分かれます。

少し前は学習障害という言い方をしていましたが、学習障害は勉強ができない人が全てそうであるかのように誤解されやすいため、DSM-5最新の診断分類では特異的学習障害と名前が変わりました。基本的には勉強が始まる6歳以降に明確になる状態です。

大事なことは、知的発達障害やその他の発達障害がある場合は、そちらが優先されるということです。支援にあたっては、まず知能低下やその他の発達障害がないかをきちんと区別します。知的発達障害やその他の発達障害があれば、まずそちらの対応が優先されます。本物の特異的学習障害では、学習困難さがどのように生じているかの分析と、その分析に応じた学習方法の検討、一つ一つコツコツと段階的に習得していくこと、パソコンやタブレットの導入、そして得意科目を通じて自信の強化などが重要になります。

6番目は発達性協調運動障害です。これは単なる無器用さではなく、中枢神経系の発達の障害の一つです。頻度は約5%とも言われています。大きな体の使い方、例えば歩行やジャンプ、跳び箱、鉄棒などの粗大運動の障害と、手先の障害、細かい作業、例えば鉛筆の持ち方、はさみの使用、ボタンやファスナーなど日常生活の多くの細かい運動の障害からなります。これも単に気合や根性で改善するものではなく、的確なアセスメントと支援が必要です。

苦手な身体活動の分析を行い、本人がやりやすい方法を一緒に考え、一つ一つのスモールステップで苦手さを軽減していくようにします。過度の努力は苦手意識を増やすだけなので、慎重に対応します。

ここまでが代表的な発達障害への支援です。

精神疾患とその治療 (放送大学教材 4486)