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ケアプロセスの管理(看護管理と医療安全第7回)

コミュニケーションの仕方には頷けるものがあると感じる。

 

大西麻未。ケアプロセスの管理。質の高い医療の提供。つながりを構築。ケアの継続性を高める方法。看護の提供を支える看護提供方式。勤務体制。ケアの標準化。チーム医療における連携や協働。
看護提供方式。入院病棟を持つ医療施設で切れ目なく看護するための組織化の仕組み。誰が何をするか、業務分担の方法。24時間のケアの仕組みなので、能力や経験で差がないように。代表的な基本となる方式が幾つかある。日本で活用されている代表的なもの。それぞれのメリット・デメリットについて。それぞれについて提供する看護師自身は、患者は、双方の視点で。機能別看護方式。看護師一人ひとりのやることは明確。費やす時間を短く。看護師は特定の技術を繰り返すので機能向上に。断片的になり専門職として満足度が低くなる。作業時間は短くでも患者からの情報は統合されづらい。患者にとりケア毎に担当者が変わると誰に相談するか明確でなかったり安心感が持てなかったり。患者受け持ち方式とプライマリーケア。2つの違いは患者受け持ち方式が。特定の看護師が。プライマリーナーシングは入院から退院まで。看護師にとり患者への関わりが密になる。満足感を得る。患者にとっても自分の担当が明確に。プライマリーナーシングでは入院期間にわたるので更に看護の継続性が高まる。一方で看護師の能力でケアの質の差が大きくなる。負担感が増す。看護師がチームを作り支援し合う。看護師の能力に因る差を補う。チームワークを作るコミュニケーション。リーダーの能力やチームワークが機能しているかにより看護の質に差が。看護方式にはそれぞれメリットデメリットがある。デメリットにどう対応するかが重要。プライマリーナーシングでは質の高い看護計画が必要。研修を行ったりカンファレンスで複数の視点で適切に修正したり。チームで活動する方式ではリーダーの役割を明確にするなど。情報共有や業務量の調整を。異なる看護方式を組み合わせるのもデメリットを補うのに適切。具体的な例について。
勤務体制。適切な看護ケアを提供するために勤務時間毎に割り当てられる勤務表。交代制勤務の方法。2交代制か3交代制か。看護の質や継続性や働きやすいか。基盤になるのが日本看護協会が13年に出したガイドライン。看護職が生涯を通して安心して働き続けられる為の環境を。現場の実態と労働科学の最近の知見を踏まえて。多くの病院で満たすための工夫が。現在はまだその途上。例えば14年の調査で2交代制の病院で実施率が低いのが、拘束時間について13時間以内とすると。初期の頃は夜勤は準夜勤と夜勤を含めるので16時間以上の長期間に。後半になるとヒヤリ・ハットが増える。日勤の時間を長くしたり遅番を作り夜勤の時間を短縮する取り組みも。基準を満たすための取り組みはホームページでも。3交代制の病院で実施率が低いのが、夜勤の時の仮眠時間の設定。仮眠は夜勤後の疲労感の低減にもなる。共通理解を図り業務の整理を。近年はワーク・ライフ・バランスの向上を図るために多様な勤務体制が。複数の勤務時間の選択や2交代制3交代制の選択を可能に。各勤務帯の看護師の構成も検討が必要。入院病棟の場合は必要な人員を配置。配置基準は様々。7対1。看護職員の人数。35床で3交代制なら15名。日勤と夜勤への配置や職員構成。経験年数や能力をバランス良く。看護方式との関連も。チームナーシングでリーダーがそれぞれのグループで必要。最近は看護補助者の活用が進み夜勤にも。看護師の業務内容や勤務体制に影響。ケア提供体制の検討を。
看護業務の標準化。看護師の経験や能力に因る看護の質の差がないように。自由に放置すれば無秩序化することを秩序化。個人の認識に任せると看護のケアの差が大きく異る。業務基準手順やガイドライン。看護業務基準は行動の基準に。基盤として日本看護協会の看護業務基準集。看護実践の基準と。看護実践の組織化。看護実践の基準には責務内容方法が。看護師は何をどのように行うか。通常各医療施設でも業務基準が。その施設の特性に応じ必要な内容が。看護師が担っている役割に応じたものが。看護師長の責務や業務内容を。主任など役職者にも。これらの基準により仕事が何であるかを理解し他の立場の仕事についても理解。看護補助者の業務を勝手に認識して齟齬があると関係性を損なう。抽象的な内容で具体的方法は示されていない。必要なのは手順。日本看護協会の看護実践の内容の意思決定を支援。どのような場面で?医師から説明し同意するか。説明の場に同席して反応を把握し理解度はどうかなどをアセスメント。患者の何を観察するかなどを。マニュアルと呼ばれることが多い。医療安全対策マニュアル。患者確認。リストバンドで確認するなど。医療事故の対応としてどこに連絡するか。手順やマニュアルを作成するために指針やガイドラインが。物事を進める手引。医療安全推進のための標準テキストなど。日本看護協会や学会研究機関から医療機関共通の問題について公表。標準看護計画も一例。疾患別検査治療別、看護診断別など一般的な。敬虔の浅い看護師でもどのようなものか一定のレベルまでは理解できる。多くの標準化のツールがある。しかし標準化を進めることが個別的ケアを妨げるものではない。そのまま用いるのではなく患者の状態に基づき修正する。対象に合わせた看護ケアを提供することで一定の水準を保つ。看護管理者にとってはツールを管理することや作成修正すること双方が重要。日常の看護実践を確認するのが必要。書類でしかないのなら意味はない。確認可能な状態に。手に取れる場所に置くだけではなく。ゴミ箱に処理方法を。看護師がよく見る場所にポイントを提示。その内容を定期的に見直すことも。心肺蘇生法は頻繁に改定される。情報収集を行い古い知識に基づくものではないように。導入するだけではなく活用できるように基準化手順化を。
多職種を含む医療のプロセスで。医療は本来多職種で提供するので職種間の協働はケアプロセスの管理に。近年では協働するだけでなく地域の専門職などの協働も。多くの場合は異なる職種間の協働は努力が必要。医療において異なる職種が協働するのはチーム医療と呼ばれる。従事するスタッフが専門性を前提に協働して医療を提供。それぞれが専門性を持つので専門用語やアセスメントの方法に独自の知識を。医師や看護師でもすべてに共通理解があるわけではない。医学診断と看護診断の視点は異なる。患者状態についての多様な見方はより良いケアのために活用が必要。背景知識が異なるとコミュニケーションなどに努力が必要。互いに理解する機会が日常的ではない。意図的に互いを知る機会を持つ必要が。仕組みづくりが必要。連携協働を推進する取り組み。教育的取り組み。連携教育やアサーティブ・トレーニング。ツールが大切。クリニカルパスは一例。標準的な計画表。行うべきことが行われるように。それぞれの職種の関わりの記録。1つの記録媒体に一元化されるのが望ましい。カルテなどに。記録の形式もSOAPなどで共通認識を。職種間の日常的コミュニケーションにルールを。コミュニケーションエラーが医療事故では多い。薬で略称を使い異なるものに。聞き違いで修正の機会がなかった。発言内容を確認するルールを作り互いに守るのは有効。チームステップス。ヒューマンエラー防止のための。チェックバック。再確認。正確な情報伝達のために発信受領再発信を決まりとして行う。医師がアシックス20グラム静注。復唱して確認。正しいか返さなければならない。ルールとして定まっていなければ忙しかったり遠慮したりして確実ではないかも。ツーチャレンジルール。看護師が患者の状態に気にかかることがあり医師に。一度では気を止めないかもしれない。2回は伝える。もう一度伝えてみる努力をする。2回めの努力。2回伝えられた場合は医師も真剣に受け止め対応を考えなければ。トレーニングの一部だが双方で同じルールに基づき行動することで患者の安全が保障される。
組織間での連携や協働。日頃からの機会が少なく仕事の進め方が異なる。同じ職種でも視点が異なる。地域連携クリティカルパス。患者が退院して訪問看護を。そのサービスを提供する担当者がどんな情報を必要としているか理解を。入院中の経過や患者の希望などを記録に確認できるように。退院前のカンファレンスにケアマネジャーなどを。伝える機会やコミュニケーションを。実際の患者の事例への対応以外にも地域で携われる専門職が交流する機会を。切れ目のないケアを提供する努力を。
自分の組織内や関係ある人への協働についてツールを適用してみる。

 

看護管理と医療安全 (放送大学教材)

看護管理と医療安全 (放送大学教材)