医療の世界のことは把握できていないなあと感じる。何時大病になるか分からないのだから把握することは必要。
中山和弘。意思決定支援。健康のためのより良い意思決定を支援。幾つかの方法。医療者に決めてもらうパターナリズムが減ってきている。シェアードデシジョンメイキング。意思決定ガイド。「意思決定」で検索。ビジネスパーソンに必須のこと。しかし難しいので色々と考えられている。健康や医療についてはまだ十分な研究がない。保健医療の発達により選択肢は増加し変化している。ますます困難になり意思決定が必要に。Internet上のサイトから専門知識や体験談を。情報が多いと選択肢が多くなり、使い方によっては困難さが助長される。納得できる意思決定には情報は味方。最終的に良い結果も。にもかかわらず膨大な情報を活かせない人も。ヘルスリテラシーが必要。日本は他国から低め。市民や患者中心の意思決定には支援が必要。まず多様な意味で使われる市民中心や患者中心の概念の意味を。更に言えば意思決定についても定義がされずに使われる。2つ以上の選択肢から1つを。明確な選択肢が必要。実現のために必要なのは、意思決定にも方法が在るということ。方法により変わってくる。心理学や認知心理学での研究を。
意思決定をするにはどのような選択肢があるかを明確に。7つのステップ。肥満を例に。問題を明確に。何故問題か。問題解決のための選択肢を全て挙げること。運動やダイエットなど。運動にも選択肢がある。全ての選択肢を挙げる。可能性が0だと早合点しない方が良い。選択肢を選ぶ基準を決める。選択肢の評価、長所と短所を。出来る時間や場所、負担感など。選んだ結果を想像。思ったとおりになるかどうか。主観的価値や主観的確率。毎朝10分散歩を。上手くいくと思えるか？確率が高いものを。情報提供の方法による心理的効果を理解。必要な情報を正しく理解出来ているか。数字。手術によって生存可能性は99％。手術によって死亡する確率は1％。違いがあるが、生存率と死亡率は見方の違いだけで数値は同じ。提供方法で印象は異なる。ポジティブだけでなくNegativeな情報も。フレーミング効果。絵画もフレームで違って見える。金色で彫刻が施されているか。意思決定の支援を得る。専門的情報を見極める為に。意思決定をしたことがない場合も。専門家の支援も。意思決定における葛藤やジレンマを解決すること。なかなか決めれない時。選択肢について情報が不足。ある選択肢に過大過小な期待を。バランスの取れた食事という選択肢を取れるか。価値観がハッキリしない。太っているとかわいい？何を優先するか。周囲の人の価値観がよく分からない。今のママ居て欲しい？在る一つの選択肢に対する周囲のPressure。ある友人の薦めるダイエット食品。自分の選択を認めたりする人が居るか？誰かに背中を押して欲しい。できれば同じ意思決定をしたことがある経験者に。これらの障害を乗り越えるスキルや支援がない。自分の価値観がはっきりしていないと支援が必要。大半は自分の周囲の人がどう考えているかが参考になる。周囲に支援者が得られるように。
意思決定の方法に種類が。意思決定の主体により幾つかに。健康や医療における選択では専門家の選択が多かった。インフォームド・コンセントの普及でシフト。大きく3つ。パターナリズム。選ぶ機会を与えないで専門家が意思決定。父権的。結果を話すため提供する情報は少ない。シェアードデシジョンメイキング。話し合って共同で一緒に意思決定する。自分の価値観にあった意思決定をする支援を。evidenceの情報をできる限り提供。インフォームドディシジョンメイキング。市民や患者がより主体的で自立的に意思決定を。情報源を主治医に限定せず幅広く。ヘルスリテラシーが求められる。日本では？日本医師会の調査。自己決定の意識。シェアードデシジョンメイキングが5割以上。70歳以上でも4割弱。日本とアメリカの大学生の比較。日本ではインフォームドディシジョンメイキングが最も良いとする。アメリカではシェアードデシジョンメイキングが。健康や医療における意思決定。これら3つの方法があることが知られている？選択肢として提示されていないのが現状。最初に決め方を選ばないといけないので、支援のスタートはここにある。シェアードデシジョンメイキングの具体的方法。根底に患者個人の自己決定が目標という倫理原則がある。生まれ持った性質として幸せなこと。良好な関係を築きながら自立を支援する。相互に依存しているので自立への支援が不可欠。大切な人がPressureに。こうしたいという自分。自己決定と支援を基本に。情報を提供しさえすれば意思決定ができるとは考えない。実際のプロセスを明確に。スリートークモデル。医療者のより次の3つのステップを。チームトーク。選択肢があって一緒に話し合うことで決めるための支援は何時でも出来ることを伝える。決めることに参加しない場合は医療者の意見を聞いてもらい手助けする。選択肢の説明で何が重要か。オプショントーク。選択肢について詳しい説明を。リストにして示す。具体的内容を。日常生活への影響など長所と短所を。ティーチバック。説明したことを。ディシジョントーク。重要なことを。どのようなアウトカムが。必要に応じてオプショントークに戻るに。欧米では測定するツールが使用されている。日本語版の開発も始まっている。患者版と医者版がある。選択肢があることを伝えてくれた。メリットやデメリットを伝えてくれた。項目に対して6段階で回答。患者と医師の双方で。
意思決定支援の為のツール。欧米では90年代からディシジョンエイドが開発。分かりやすくするために意思決定ガイドも。パンフレットやビデオ、WEBなどで。価値観にあった意思決定が出来るよう配慮する。医療者にとって代わろうとするものではない。意思決定ガイドが特に必要となるのは、じっくり考えなければならないなど難しい意思決定を。選択肢には科学的evidenceが充分でないこともある。イギリスのクリニカルevidence。3000の内に充分なevidenceがあるのは11％。最善の選択肢は科学的不確実性の前で何を大事にするかが。意思決定の質を。どの程度自分の価値観にあった。診療場面だけでは時間が足りない。家族や友人とも相談したいし、確認のためにほかの人の意思決定も。ある医療者の支援では偏りがあるのでは患者中心とは言えない。無意識的に誘導している場合がある。確信や納得感を持つのが大きな目的。決め方までも後悔するような二重の航海は避けたい。結果が出る以前の意思決定のプロセスを重視。決め方を納得する。利用可能な選択肢を並べて長所や短所を。一覧する。パソコンのサイトでは一覧表が在る。価値観を明確に。長所と短所の重要性を5段階で評価。何を優先するかの価値観が問われる。優先度をつける。オタワ意思決定ガイド。長所と短所のevidenceを。自分に取りどれくらい重要が星でつける。同じだと選べ辛い。理論的枠組に従って作成。価値観の明確化がポイント。最終的に価値観に基づいて意思決定できたか。期待価値理論。どのくらい目標に価値があるか。どれほどの価値があるかを考えて決める。evidenceとしての結果だけでなくどれほど大事化。EBMとも一致。汎用性が高いが、具体的意思決定ガイドも多く作成されている。カナダのオタワ病院研究所。何十種類の。胃ろうなど。意思決定ガイドを使わない意思決定と比較。確率があるとリスクを認識しやすい、葛藤が少ない。受け身になりづらい。communicationが向上する。プロセスに満足しやすい。専門家とのcommunication。情報を伝えるだけでなく、共通項を作るという意味が元々の意味。情報の共有。専門家と同内容の情報が共有されて初めて意思決定できる。意思決定葛藤尺度。5段階で。尺度の内容。選択への確信、満足度など。どの選択肢が利用可能か、危険性と副作用。価値観の明確化。有益性の明確化。副作用の重要性。有益性と危険性や副作用。サポート。充分な支援を、助言を。どの選択肢が最良かはっきりしている。意思決定が容易である。充分な情報を得て。何が重要かを示している。意思決定ガイドを用いることで満足できる意思決定が。医療者の中立性。ガイドの作成にも中立性が。誰もが中立的立場から患者の支援に。03年からイプラスの作成を。当事者や専門家の参加が。試作品の作成を。どのような内容をリストアップするか。その時にはそのように活用されているか想定する。最新のバージョンでは44項目。意思決定ガイドと呼べるか？健康問題について記述。決定のために利用可能な資源を記述している。ポジティブなNegativeな特徴を。身体的などの影響。意思決定ガイドには有害な偏りがあるかの基準が。最後まで同等に示す。同じフォントで同じ大きさで。出典が示されている、作成年月日が。全項目を見たければ日本語版が。意思決定ガイドの研究は日本でも始まったばかり。日本で開発されたのは少数に留まっている。意思決定支援の研究が進んでヘルスリテラシーの向上がされることを期待。
